إحالة إجلاء طبي

Website

اسم المحيل / اسم الطبيب (الاسم الأول)

اسم المحيل / اسم الطبيب (الاسم الأخير)

رقم هاتف المحيل / الطبيب

الاسم الأول للمريض

اسم العائلة للمريض

جنس المريض

ذكر

أنثى

عمر المريض

ملخص تشخيص الحالة الطبية للمريض

التشخيص

هل تمت الموافقة على إجلاء المريض طبيًا من قبل وزارة الصحة؟

نعم

لا

اسم ولي الأمر/الوصي

عمر ولي الأمر / الوصي

جنس ولي الأمر / الوصي

ذكر

أنثى

هل تمت الموافقة على مرافقة ولي الأمر / الوصي من قبل الجهات المخوَّلة؟

نعم

لا

هل يتم تسهيل إجلاء المريض الطبي من قبل منظمة إنسانية؟

نعم

لا

إلى أين سيتم إجلاء المريض؟

هل هناك معلومات إضافية تود تزويدنا بها عن حالة المريض؟